Bakteriaalsed kuseteede infektsioonid (urinary tract infections – UTI) võivad hõlmata kuseteed, eesnäärme, põit või neerusid. Sümptomid võivad puududa või hõlmata uriineerimis sagedust, kiireloomulisust, düsuuriat, alakõhuvalu ja valu küljes/seljas. Neeruinfektsiooni korral võivad tekkida süsteemsed kaebused ja isegi sepsis. Diagnoos põhineb uriini analüüsil ja kultuuril. Raviks on antibiootikumid ja mis tahes kuseteede kateetrite ja takistuste eemaldamine.

20-50-aastaste täiskasvanute seas on urotraktiinfektsioonid (UTI) umbes 50 korda sagedamini levinud naistel. Selle vanuserühma naistel on enamasti tegemist tsüstiidi või püelonefriidiga. Samaealistel meestel on enamik UTIdest uretriit või prostatapõletik. UTIde esinemissagedus suureneb > 50-aastastel patsientidel, kuid naiste ja meeste suhe väheneb, sest meestel sagenevad eesnäärme protsessid.

Patofüsioloogia

Urotrakt neerudest kuni uretraalmeatusteni on tavaliselt steriilne ja bakteriaalse kolonisatsiooni suhtes resistentne, hoolimata distaalse ureetra sagedasest saastumisest soolebakteritega. Peamine kaitsevahend kuseteede infektsiooni (UTI) vastu on põie täielik tühjendamine urineerimise ajal. Muud mehhanismid, mis säilitavad trakti steriilsust, hõlmavad uriini happesust, vesikureteraalset klappi ning mitmesuguseid immunoloogilisi ja limaskesta barjääre.

Ligikaudu 95% urotrakti infektsioonidest tekib, kui bakterid liiguvad ureetra kaudu põide ja püelonefriidi korral tõusevad ureeteri kaudu neeru. Ülejäänud UTId on hematogeensed. Süsteemne infektsioon võib olla UTI tagajärjeks, eriti vanematel patsientidel. Ligikaudu 6,5% haiglaravi baktereemia juhtudest on tingitud UTIst.

Komplitseerimata kuseteede infektsiooniks peetakse tavaliselt tsüstiiti või püelonefriiti, mis esineb menopausieelsetel täiskasvanud naistel, kellel ei ole struktuurseid või funktsionaalseid kõrvalekaldeid kuseteedes ja kes ei ole rasedad ning kellel ei ole olulisi kaasuvaid haigusi, mis võiksid põhjustada tõsisemaid tagajärgi. Samuti peavad mõned eksperdid UTI-d komplitseerimata haiguseks isegi siis, kui need mõjutavad postmenopausis olevaid naisi või hästi kontrollitud diabeediga patsiente. Meeste puhul esineb enamik UTIdest lasteeas või vanematel patsientidel, mis on tingitud anatoomilistest kõrvalekalletest või protseduuridest ning neid peetakse komplitseerituks.

Harva esinevad UTId 15-50-aastastel meestel on tavaliselt kaitsmata anaalvahekorrast või ümberlõikamata peenisega meestel ning neid peetakse üldiselt komplitseerimata haigusteks. UTId selles vanuses meestel, kellel ei ole kaitsmata anaalvahekorras või kellel ei ole ümberlõikamata peenist, on väga haruldased ja kuigi neid peetakse samuti komplikatsioonideta UTIks, on nende puhul põhjust hinnata uroloogilisi kõrvalekaldeid.

Komplitseeritud kuseteede infektsioone võib esineda mõlemal sugupoolel igas vanuses. Tavaliselt peetakse seda püelonefriidiks või tsüstiidiks, mis ei vasta komplikatsioonideta  UTI kriteeriumidele. UTI loetakse komplitseerituks, kui patsient on laps, on rase või kui tal on mõni järgmistest:

  • struktuurne või funktsionaalne uriinivooluhäire ja uriinivoolu takistus.
  • kaasnev haigusseisund, mis suurendab infektsiooni tekkeriski või resistentsust ravile, näiteks halvasti kontrollitav diabeet, krooniline neeruhaigus või immuunpuudulikkus.
  • Hiljutine instrumentaalne uuring või operatsioon kuseteede piirkonnas

Riskifaktorid

UTI tekkimise riskifaktorid naistel on järgmised:

  • Seksuaalne vahekord
  • Diafragma ja spermitsiidi kasutamine
  • Antibiootikumide kasutamine
  • Uus seksuaalpartner viimase aasta jooksul
  • UTI-de esinemine 1. astme naissugulaste anamneesis
  • Korduvad kuseteede infektsioonid anamneesis
  • Esimene UTI varases eas

UTI riskifaktorid meestel on järgmised:

  • healoomuline eesnäärme hüperplaasia koos obstruktsiooniga, mis on tavaline üle 50-aastastel meestel.
  • mis tahes muu uriinitorustiku obstruktsiooni põhjus (nt eesnäärmevähk, uretraalstriktuur).
  • Hiljutine instrumentaalne uuring või paigaldatud kateetrid.
  • Struktuursed kõrvalekalded, näiteks põie divertikul.
  • Neuroloogilised seisundid, mis häirivad normaalset tühjendamist (nt seljaaju vigastus).
  • Kognitiivne kahjustus, fekaal- või uriinipidamatus.

Isegi spermitsiidiga kaetud kondoomide kasutamine suurendab naiste puhul UTI riski. UTI suurenenud risk antibiootikume või spermitsiide kasutavatel naistel tuleneb tõenäoliselt tupefloora muutustest, mis võimaldavad Escherichia coli liigset kasvu. Vanematel naistel suurendab riski perineumi määrdumine fekaalinkontinentsuse tõttu.

Anatoomilised, struktuursed ja funktsionaalsed kõrvalekalded on UTI riskitegurid. Anatoomiliste kõrvalekallete tavaline tagajärg on vesikureteraalne refluks (VUR), mis esineb 30-45%-l sümptomaatilise UTIga väikelastest. VUR on tavaliselt põhjustatud kaasasündinud defektist, mille tulemuseks on ureterovesikaalse klapi ebapädevus. VUR võib tekkida ka seljaaju vigastuse tõttu lõtvunud põiega patsientidel või pärast kuseteede operatsiooni. Muud anatoomilised kõrvalekalded, mis kalduvad UTI tekkele, on uretraalklapid (kaasasündinud obstruktiivne kõrvalekalle), põiekaela hilinenud küpsemine, põie divertikul ja ureetra duplikatsioonid.

Struktuursed ja funktsionaalsed kusepõie kõrvalekalded, mis soodustavad UTI teket, hõlmavad tavaliselt uriinivoolu takistust ja halba põie tühjenemist. Uriinivoolu võivad kahjustada kivid ja kasvajad. Põie tühjenemist võivad kahjustada neurogeenne düsfunktsioon, rasedus, emaka prolaps, tsüstotseele ja eesnäärme suurenemine. Sünnituslike tegurite põhjustatud kuseteede avaldub kõige sagedamini lapsepõlves. Enamik teisi riskitegureid esineb sagedamini vanematel patsientidel.

Muude UTI riskifaktorite hulka kuuluvad instrumentaalne protseduur (nt põiekateeter, stentide paigaldamine, tsüstoskoopia) ja hiljutine operatsioon.

Etioloogia

Kõige sagedamini tsüstiiti ja püelonefriiti põhjustavad bakterid on järgmised:

  • Enteroossed, tavaliselt gramnegatiivsed aeroobsed bakterid (kõige sagedamini).
  • Grampositiivsed bakterid (harvemini).

Normaalsetes kuseteedes on 75-95% juhtudest põhjustatud Escherichia coli tüved, millel on spetsiifilised kinnitumisfaktoreid põie ja ureeteri üleminekuepiteelile. Ülejäänud gramnegatiivsed uriinipatogeenid on tavaliselt muud enterobakterid, tavaliselt Klebsiella või Proteus mirabilis ja aeg-ajalt Pseudomonas aeruginosa. Grampositiivsetest bakteritest isoleeritakse Staphylococcus saprophyticus 5-10%-l bakteriaalsetest uriiniatõvedest. Vähem levinud grampositiivsete bakterite isolaadid on Enterococcus faecalis (D-rühma streptokokid) ja Streptococcus agalactiae (B-rühma streptokokid), mis võivad olla saasteained, eriti kui need on isoleeritud komplitseerimata tsüstiidiga patsientidelt.

Hospitaliseeritud patsientidel moodustab E. coli umbes 50% juhtudest. Gramnegatiivsed liigid Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas ja Serratia moodustavad umbes 40% ning grampositiivsed bakterikokid E. faecalis, S. saprophyticus ja Staphylococcus aureus ülejäänud osa.

Klassifikatsioon

Uretriit

Ureetra infektsioon bakteritega (või algloomade, viiruste või seentega) tekib siis, kui sinna pääsevad organismid koloniseerivad akuutselt või krooniliselt arvukaid periuretraalseid näärmeid meeste uretri bulbuses ja uretraaltrakti alanevas osas ning kogu naiste ureetras. Seksuaalsel teel levivad haigustekitajad Chlamydia trachomatis (vt Chlamydia-, mükoplasma- ja ureaplasmainfektsioonid), Neisseria gonorrhoeae (vt Gonorröa), Trichomonas vaginalis (vt Trichomoniasis) ja herpes simplex’i viirus on mõlemal sugupoolel sagedased tekitajad.

Tsüstiit

Tsüstiit on põie infektsioon. See on tavaline naistel, kelle puhul komplitseerimata tsüstiidile eelneb tavaliselt seksuaalvahekord (mesinädalate tsüstiit). Meestel on põie bakteriaalne infektsioon tavaliselt komplitseeritud ja tuleneb tavaliselt kusitiirist või eesnäärmest ülespoole minevast infektsioonist või on sekundaarne kusiti instrumentaalse protseduuri tagajärjel. Kõige sagedasem korduva tsüstiidi põhjus meestel on krooniline bakteriaalne eesnäärmepõletik (prostatiit).

Äge uretraalne sündroom

Naistel esinev äge uretraalsündroom on sündroom, mis hõlmab düsuuriat, sagedast urineerimist ja püuuriat* (düsuuria-püuuria sündroom), mis seega sarnaneb tsüstiidiga.

* püuuria • med mädakusesus, valgeliblekusesus neerude ja kuseteede bakteriaalse põletiku korral

Kuid ägeda uretraalsündroomi korral (erinevalt tsüstiidist) on rutiinsed uriinikultuurid kas negatiivsed või näitavad kolooniate arvu, mis on madalam kui traditsioonilised kriteeriumid bakteriaalse tsüstiidi diagnoosimiseks. Uretriit on võimalik põhjus, sest haigustekitajate hulka kuuluvad Chlamydia trachomatis ja Ureaplasma urealyticum, mida rutiinse uriinikultuuriga ei tuvastata.

On pakutud välja ka mitteinfektsioosseid põhjuseid, kuid toetav tõendusmaterjal ei ole veenev ja enamik mitteinfektsioosseid põhjuseid põhjustab tavaliselt vähe või ei põhjusta üldse püuuriat. Võimalike mitteinfektsioossete põhjuste hulka kuuluvad anatoomilised kõrvalekalded (nt ureetrasisene stenoos), füsioloogilised kõrvalekalded (nt vaagnapõhjalihaste düsfunktsioon), hormonaalsed tasakaaluhäired (nt atroofiline uretriit), lokaalne trauma, seedetrakti sümptomid ja põletik.

Asümptomaatiline bakteriuuria

Asümptomaatiline bakteriuuria on UTI tunnuste või sümptomite puudumine patsiendil, kelle uriinikultuur vastab UTI kriteeriumidele. Püuuria võib esineda või puududa. Kuna see on asümptomaatiline, leitakse selline bakteriuuria peamiselt kõrge riskiga patsientide sõelumisel või kui uriinikultuuri tehakse muudel põhjustel.

Asümptomaatilise bakteriuuria sõeluuring on näidustatud patsientidele, kellel on tüsistuste risk, kui bakteriuuriat ei ravita. Selliste patsientide hulka kuuluvad

  • Rasedad 12-16 rasedusnädalal või esimesel sünnituseelsel visiidil, kui see on hilisem (kuna raseduse ajal esineb sümptomaatilise kuseteede, sealhulgas püelonefriidi oht ning raseduse negatiivsed tagajärjed, sealhulgas väikese sünnikaaluga vastsündinu ja enneaegne sünnitus; vt USA ennetavate teenuste töörühma soovituste kinnitamise avaldust).
  • Patsiendid, kellele on eelneva 6 kuu jooksul tehtud neerusiirdamine.
  • Väikelapsed, kellel on raske vesikureteraalne refluks (VUR).
  • Enne teatavaid invasiivseid kusepõievähi protseduure, mis võivad põhjustada limaskesta verejooksu (nt eesnäärme transuretraalne resektsioon).

Teatud patsientidel (nt postmenopausaalsed naised; kontrollitud diabeediga patsiendid; patsiendid, kes kasutavad pidevalt kuseteede võõrkehasid, nagu stentid, nefrostoomiatorud ja püsikateetrid) esineb sageli püsivat asümptomaatilist bakteriuuriat ja mõnikord püuuriat. Kui nad on asümptomaatilised, ei tohiks neid patsiente rutiinselt skriinida, sest nende risk on väike. Paigaldatavate kateetritega patsientide puhul ei õnnestu asümptomaatilise bakteriuuria ravimisel sageli bakteriuuriat kõrvaldada ja see viib ainult antibiootikumiresistentsete organismide tekkimiseni.

Äge püelonefriit

Püelonefriit on neeruparenhüümi bakteriaalne infektsioon. Seda terminit ei tohiks kasutada tubulointerstitsiaalse nefropaatia kirjeldamiseks, välja arvatud juhul, kui infektsioon on dokumenteeritud. Naistel on umbes 20% kogukonna bakteriaalsetest haigustest tingitud püelonefriidist. Püelonefriit on normaalsete kuseteedega meestel haruldane.

95% püelonefriidi juhtudest on põhjuseks bakterite tõusmine (astsendeerumine) urotrakti kaudu. Kuigi obstruktsioon (nt striktuurid, kivid, kasvajad, neurogeeniline põie, VUR) soodustab püelonefriidi teket, ei ole enamikul püelonefriidiga naistel mingeid nähtavaid funktsionaalseid või anatoomilisi defekte. Meestel on püelonefriit alati tingitud mõnest funktsionaalsest või anatoomilisest defektist. Ainult tsüstiit või anatoomilised defektid võivad põhjustada refluksi. Bakteriaalse infektsiooni astsendeerumise oht suureneb oluliselt, kui uretraalperistaltika on pärsitud (nt raseduse ajal, obstruktsiooni tõttu, gramnegatiivsete bakterite endotoksiinide tõttu). Püelonefriit on tavaline noortel tüdrukutel ja rasedatel pärast põiekateetrit.

Püelonefriit, mis ei ole põhjustatud bakteriaalsest astsendeerumisest, on põhjustatud hematogeensest levikust, mis on eriti iseloomulik virulentsetele organismidele, nagu S. aureus, P. aeruginosa, Salmonella liigid ja Candida liigid.

Nakatunud neer on tavaliselt suurenenud põletikulise polümorfonukleaarse neutrofiilide ja ödeemi (turse) tõttu. Infektsioon on fokaalne ja segentaarne, alustades vaagnast ja neeru medullaar osast ning laienedes laieneva kiiluna koore suunas. Kroonilist põletikku vahendavad rakud tekivad mõne päeva jooksul ning võivad tekkida medullaarseid ja subkortikaalseid abstsessid. Infektsioonipunktide vahel on sageli normaalne parenhümaalne kude.

Papillaarne nekroos võib ilmneda ägeda püelonefriidi korral, mis on seotud diabeedi, obstruktsiooni, sirprakulise haiguse, püelonefriidi korral neerutransplantaadi, kandidoosist tingitud püelonefriidi või valuvaigistitest tingitud nefropaatia korral.

Kuigi äge püelonefriit on lastel sageli seotud neerude armistumisega, ei ole sarnane armistumine täiskasvanutel refluksi või obstruktsiooni puudumisel tuvastatav.

Sümptomid ja nähud

Eakatel patsientidel ja neurogeense põie või püsiva kateetriga patsientidel võib esineda sepsist ja deliiriumi, kuid ilma kuseteedele viitavate sümptomiteta.

Kui sümptomid esinevad, ei pruugi need korreleeruda infektsiooni paiknemisega kuseteedes, sest esineb märkimisväärset kattumist; siiski on mõned üldistused kasulikud.

Uretriidi puhul on peamised sümptomid düsuuria ja, peamiselt meestel, uretriit. Eritis võib olla mädane, valkjas või limaskestane. Erituse omadused, nagu näiteks mädaniku hulk, ei võimalda usaldusväärselt eristada gonokokkide uretriiti mittegonokokkide  (nongonococcal urethritis) uretriidist.

Tsüstiidi algus on tavaliselt äkiline, tavaliselt koos suurenenud sageduse, kiireloomulisuse ja väikeste uriinimahtude põletava või valulise tühjendamisega. Sageli esineb noktuuria* koos suprapubilise valu ja sageli alaseljavaluga. Uriin on sageli hägune ja võib esineda mikroskoopilist (või harva ka makroskoopilist) hematuuriat. Võib tekkida madala palavik. Pneumaturia (õhu sattumine uriini) võib tekkida vesikoenteriaalse või vesikovaginaalse fistuli või emfüseemilise tsüstiidi põhjustatud infektsiooni korral.

*noktuuria  • med sagedane põietühjendus öösel

Ägeda püelonefriidi puhul võivad sümptomid olla samad kui tsüstiidi puhul. Ühel kolmandikul patsientidest esineb  suurenenud urineerimissagedus ja düsuuria. Püelonefriidi puhul on sümptomiteks aga tavaliselt külmavärinad, palavik, küljevalu, koolikuline kõhuvalu, iiveldus ja oksendamine. Kui kõhuturse puudub või on kerge, on mõnikord tuntav õrn, suurenenud neer. Nakatunud poolel esineb tavaliselt põrutuspuudulikkus. Laste kuseteede infektsiooni korral on sümptomid sageli napid ja vähem iseloomulikud.

Diagnoos

  • Uriinianalüüs
  • Mõnikord uriinikultuur

Diagnoosimine uriinikultuuri abil ei ole alati vajalik. Kui seda tehakse, on kultuuride abil diagnoosimiseks vaja näidata olulist bakteriuuriat nõuetekohaselt kogutud uriinis.

Uriini kogumine

Kui kahtlustatakse sugulisel teel levivat infektsiooni (STI), võetakse enne tühjendamist uretraaltampoon STI testimiseks. Seejärel kogutakse uriin puhtalt püüdmise või kateteriseerimise teel.

Puhta  keskjoa uriiniproovi saamiseks   pestakse ureetra avaust kerge, mittevahuva desinfitseerimisvahendiga ja kuivatatakse õhu käes. Uriinivoolu kokkupuude limaskestaga tuleb minimeerida, avades naistel häbemokad ja ümberlõikamata meestel eesnahka tagasi tõmmates. Esimesed 5 ml uriini ei koguta; järgmised 5 kuni 10 ml kogutakse steriilsesse anumasse.

Kateteriseerimise teel saadud proov on eelistatav vanemate naiste puhul (kellel on tavaliselt raskusi puhta keskjoa uriiniproovi saamisega) ja naiste puhul, kellel on tupeverejooks või eritis. Paljud arstid kasutavad proovi saamiseks ka kateteriseerimist, kui uurimine hõlmab vaagna läbivaatust. Diagnoosimist püsikateetritega patsientidel käsitletakse mujal (vt Bakteriaalsed kuseteede infektsioonid püsikateetritega patsientidel…).

Testimine, eriti kultiveerimine, tuleks teha 2 tunni jooksul pärast proovi võtmist; kui seda ei tehta, tuleb proovi külmutada.

Uriini testimine

Uriini mikroskoopiline uurimine on kasulik, kuid mitte lõplik. Puüüria on määratletud kui ≥ 8 valgeliblega (WBC)/mcL tsentrifuugimata uriini, mis vastab 2 kuni 5 WBC/kõrge võimsusega väljale  uriinisette puhul. Enamikul tõeliselt nakatunud patsientidel on > 10 WBC/mcL. Bakterite esinemine puüüria puudumisel, eriti kui leitakse mitu tüve, on tavaliselt tingitud proovivõtu ajal toimunud saastumisest. Mikroskoopiline hematuuria esineb kuni 50% patsientidest, kuid tõsine hematuuria on haruldane. Leukotsüütide hulk (WBC), mille eristamiseks neerutorukestest võib olla vaja erivärve, viitavad ainult põletikulisele reaktsioonile; need võivad esineda püelonefriidi, glomerulonefriidi ja mitteinfektsioosse tubulointerstitsiaalse nefriidi korral.

Puüüria bakteriuuria ja kuseteede infektsiooni (UTI) puudumisel on võimalik näiteks juhul, kui patsiendil on nefrolitiaas, uroepiteeli kasvaja, pimesoolepõletik või põletikuline soolehaigus või kui proov on saastunud vaginaalsete WBC-dega. Naistel, kellel esineb düsuuria ja püuuria, kuid ilma olulise bakteriuuria esinemiseta, on ureetra sündroom või düsuuria-püuuria sündroom.

Tavaliselt kasutatakse ka  testribaga uurimist (dipstick-teste). Positiivne nitrititest värskelt võetud proovist (bakterite paljunemine konteineris muudab tulemused ebausaldusväärseks, kui proovi ei uurita kiiresti) on väga spetsiifiline UTI-le, kuid test ei ole väga tundlik. Leukotsüütide esteraasi test on väga spetsiifiline > 10 WBCs/mcL esinemise suhtes ja üsna tundlik. Tüüpiliste sümptomitega komplitseerimata UTIga täiskasvanud naiste puhul peab enamik arstidest positiivset mikroskoopilist ja dipstick-testi piisavaks; nendel juhtudel, arvestades tõenäolisi patogeene, ei muuda kultuurid tõenäoliselt ravi, kuid lisavad märkimisväärselt kulutusi.

Uriinikülv on soovitatav teha patsientidel, kelle omadused ja sümptomid viitavad komplitseeritud UTI-le või bakteriuuria ravi näidustusele. Tavalised näited on järgmised:

  • Rasedad naised
  • Postmenopausis naised
  • Mehed
  • Prepuberteedi ealised lapsed
  • Patsiendid, kellel on urineerimisteede kõrvalekalded või hiljutine instrumentaalne uuring/protseduur/ravi.
  • Patsiendid, kellel on immunosupressioon või olulised kaasuvad haigused.
  • Patsiendid, kelle sümptomid viitavad püelonefriidile või sepsisele
  • Patsiendid, kellel on korduvad kuseteede (≥ 3/aastas)

Suure hulga epiteelirakke sisaldavad proovid on saastunud ja tõenäoliselt ei ole neist abi. Uriinikülvi jaoks tuleb võtta saastumata proov. Hommikuse proovi kasutamine võimaldab kõige tõenäolisemalt tuvastada UTI-d. Proovid, mis on jäetud toatemperatuurile > 2 tunniks, võivad anda valesti kõrge kolooniate arvu, mis on tingitud bakterite jätkuvast paljunemisest. Kultuuride positiivse tulemuse kriteeriumid hõlmavad ühe bakteriliigi isoleerimist keskvoolust, puhtalt võetud või kateeterdatud uriiniproovist.

Asümptomaatilise bakteriuuria puhul on Ameerika Nakkushaiguste Seltsi juhiste (vt täiskasvanute asümptomaatilise bakteriuuria diagnoosimise ja ravi juhised) alusel kultuuride positiivsuse kriteeriumid järgmised.

  • Kaks järjestikust puhast uriiniproovi (meestel üks proov), millest on isoleeritud sama bakteritüvi, mille kolooniate arv on >10 astmes 5/ml.
  • Naiste või meeste puhul on kateetriga saadud proovist isoleeritud üks bakteriliik, mille kolooniate arv on > 10 astmes 2/ml.

Sümptomaatiliste patsientide puhul on  positiivse uriinikülvi kriteeriumid järgmised

  • Komplitseerimata tsüstiit naistel: > 10 astmes 3/ml
  • Komplitseerimata tsüstiit naistel: > 10 astmes2/ml (Seda kvantifitseerimist võib kaaluda, et parandada tundlikkust E. coli suhtes).
  • Äge, komplitseerimata püelonefriit naistel: > 10 astmes 4/ml
  • Komplitseeritud UTI: > 10 astmes 5/ml naistel; või > 10 astmes 4/ml meestel või naistel kateetrist saadud proovist.
  • Äge uretraalne sündroom: > 10 astmes 2/ml ühe bakteriliigi puhul

Igasugust positiivset uriinikülvi tulemust, olenemata kolooniate arvust, suprapubilise põiepunktsiooni teel saadud proovis tuleb pidada tõeliselt positiivseks.

Keskjoa uriinis võib E. coli segaflooras olla tõeline patogeen.

Mõnikord esineb UTI vaatamata madalamale kolooniate arvule, mis võib olla tingitud eelnevast antibiootikumiravist, väga lahjendatud uriinist (spetsiifiline tihedus < 1,003) või tõsiselt nakatunud uriini voolu takistusest. Kultuuri kordamine parandab positiivse tulemuse diagnostilist täpsust, st võib eristada kontaminatsiooni ja tõelist positiivset tulemust. Uuemad molekulaarsed uriiniproovid võivad mõnikord avastada ebatavalisi patogeene refraktaarse või korduva UTIga patsientidel.

Infektsiooni lokaliseerimine

Kliiniline eristamine ülemise ja alumise UTI vahel on paljudel patsientidel võimatu ja testimine ei ole tavaliselt soovitatav. Kui patsiendil on kõrge palavik, kuskil kõhus või kostovertebraalnurga kohal esinev hellus ja tõsine püuuria, on püelonefriit väga tõenäoline. Parim mitteinvasiivne meetod põie- ja neeruinfektsiooni eristamiseks näib olevat vastus lühiajalisele antibiootikumiravile. Kui uriin ei ole pärast 3 päeva kestnud ravi puhastunud, tuleb otsida püelonefriiti.

Tsüstiidi ja uretriidiga sarnased sümptomid võivad esineda vaginiidiga patsientidel, mis võib põhjustada düsuuriat, kuna uriin läbib põletikulisi häbememokki. Vaginiiti saab sageli eristada tupeerituse, tupe lõhna ja düspareuunia järgi.

Meestel, kellel on tsüstiidi sümptomid, mis ei reageeri tavapärasele antimikroobsele ravile, võib olla eesnäärmepõletik.

Muud uuringud

Tõsiselt haigetel patsientidel tuleb hinnata sepsist, tavaliselt täieliku vereanalüüsi (CBC -complete blood count), elektrolüütide, laktaadi, vere uurealämmastiku (BUN blood urea nitrogen), kreatiniini ja verekülvi abil. Kõhuvalu või hellusega patsiente hinnatakse muude ägeda kõhuvalu põhjuste suhtes.

Patsientidel, kellel esineb düsuuria/püuuria, kuid mitte bakteriuuria, tuleb teha testid sugulisel teel leviva infektsiooni suhtes, kasutades tavaliselt nukleiinhapetel põhinevaid teste ureeteri ja emakakaela tampooniproovidest (vt Klamüüdiainfektsioonid: diagnoosimine).

Enamikul täiskasvanutest ei ole vaja hinnata struktuurseid kõrvalekaldeid, välja arvatud juhul, kui esinevad järgmised asjaolud:

  • Patsiendil on ≥ 2 püelonefriidi episoodi.
  • Infektsioonid on komplitseeritud.
  • Kahtlustatakse nefroliitiaasi.
  • Esineb valutu tugev hematuuria või uus ( värske) neerupuudulikkus.
  • Palavik püsib ≥ 72 tundi.

Uriiniteede piltdiagnostika valikud on ultraheli, kompuutertomograafia ja intravenoosne urograafia (IVU). Vahetevahel on põhjendatud tühjendav tsüstouretrograafia (voiding cystourethrography), retrogradne uretrograafia või tsüstoskoopia. Uroloogilised uuringud ei ole sümptomaatilise tsüstiidi või asümptomaatilise korduva tsüstiidiga naistel rutiinselt vajalikud, sest leiud ei mõjuta ravi. UTI-ga lastel on sageli vaja kuvamist.

Ravi

  • Antibiootikumid
  • Vahetevahel operatsioon (nt abstsesside drenaažiks, aluseks olevate struktuuriliste kõrvalekallete korrigeerimiseks või obstruktsiooni leevendamiseks).

Kõik sümptomaatilised bakteriaalse kuseteede infektsiooni (UTI) vormid vajavad antibiootikume. Probleemse düsuuria korral võib fenasopüridiin aidata sümptomeid kontrollida, kuni antibiootikumid toimivad (tavaliselt 48 tunni jooksul).

Antibiootikumide valikul tuleb lähtuda patsiendi allergiast ja ravimi järgimisest, kohalikest resistentsusmustritest (kui need on teada), antibiootikumide kättesaadavusest ja maksumusest ning patsiendi ja raviteenuse osutaja tundlikkusest ravi ebaõnnestumise riski suhtes. Arvesse tuleb võtta ka kalduvust antibiootikumiresistentsuse tekkimiseks. Kui uriinikülv tehakse, tuleks antibiootikumivalikut muuta, kui kultuuri ja tundlikkuse tulemused on kättesaadavad kõige kitsama spektriga ravimi suhtes, mis on efektiivne tuvastatud patogeeni vastu.

Obstruktiivse uropaatia, anatoomiliste kõrvalekallete ja neuropaatiliste kuseteede kahjustuste, näiteks seljaaju kompressiooni korral on tavaliselt vajalik kirurgiline korrigeerimine. Kateeterdrenaaž obstruktiivsete kuseteede puhul aitab kiiret kontrolli saavutada UTI-de  korral. Vahetevahel nõuab neerukoorepõletiku või perinefriidi abstsess kirurgilist drenaaži. Alumiste kuseteede instrumentaalseid protseduure ja uuringuid infitseeritud uriini korral tuleks võimaluse korral edasi lükata. Uriini steriliseerimine enne instrumenteerimist ja antibiootikumravi 3-7 päeva jooksul pärast instrumenteerimist võib vältida eluohtlikku urosepsist.

Uretriit

Seksuaalselt aktiivseid sümptomitega patsiente ravitakse tavaliselt eeldatavalt sugulisel teel levivate infektsioonide (STI) suhtes kuni testitulemuste selgumiseni. Tüüpiline raviskeem on tseftriaksoon 250 mg IM pluss kas asitromütsiin 1 g suu kaudu üks kord või doksütsükliin 100 mg suu kaudu kaks korda päevas 7 päeva jooksul. Kõiki seksuaalpartnereid 60 päeva jooksul tuleb hinnata. Uretriidi diagnoosiga mehi tuleks testida HIVi ja süüfilise suhtes vastavalt Centers for Disease Control and Prevention’s 2015 Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines (Seksuaalselt ülekantavate haiguste ravijuhised).

Tsüstiit

Komplitseerimata tsüstiidi esmane ravi on nitrofurantoiin 100 mg suu kaudu kaks korda päevas 5 päeva jooksul (see on vastunäidustatud, kui kreatiniini kliirens on < 60 ml/min), trimetoprim/sulfametoksasool (TMP/SMX) 160/800 mg suu kaudu kaks korda päevas 3 päeva jooksul või fosfomütsiin 3 g suu kaudu üks kord. Vähem soovitavad valikud on fluorokinoloon või beetalaktaamantibiootikum. Kui tsüstiit kordub nädala või kahe jooksul, võib kasutada laiema toimespektriga antibiootikumi (nt fluorokinolooni) ja uriinist tuleb teha uriinikülv.

Komplitseeritud tsüstiiti tuleb ravida empiiriliste laia toimespektriga antibiootikumidega, mis valitakse kohalike patogeenide ja resistentsuse mustrite alusel ning mida kohandatakse kultuuride tulemuste põhjal. Samuti tuleb ravida uriinitrakti kõrvalekaldeid.

Äge uretraalne sündroom

Ravi sõltub kliinilistest leidudest ja uriinikultuuride tulemustest:

  • Naisi, kellel esineb düsuuria, püuuria ja ühe bakteriliigi koloonia kasv > 10astmes2/ml uriinikultuuris, võib ravida nagu komplitseerimata tsüstiidi puhul.
  • Naised, kellel esineb düsuuria ja püuuria, kuid bakteriuuria puudub, tuleb uurida STI-d (sh N. gonorrhoeae ja C. trachomatis).
  • Naistel, kellel on düsuuria, kuid ei püuuria ega bakteriuuria, ei ole tõelist uretraal sündroomi. Neid tuleks hinnata düsuuria mitteinfektsioossete põhjuste suhtes. Hindamine võib hõlmata näiteks käitumusliku ravi (nt biofeedback ja vaagnalihaste lõdvestamine), operatsiooni (uretraalstenoosi korral) ja ravimite (nt hormoonasendus atroofilise uretriidi kahtluse korral, anesteetikumid, krambivastased ravimid) terapeutilisi katseid.

Asümptomaatiline bakteriuuria

Tavaliselt ei tohiks asümptomaatilist bakteriuuriat diabeediga patsientidel, eakatel patsientidel või krooniliselt püsiva põiekateetriga patsientidel ravida. Kuid patsientidel, kellel on oht, et asümptomaatiline bakteriuuria põhjustab tüsistusi (vt kuseteede infektsioonid: sõeluuring), tuleb käsitleda kõiki ravitavaid põhjuseid ja neile tuleb anda antibiootikume nagu tsüstiidi puhul. Rasedatel naistel võib ohutult kasutada ainult mõningaid antibiootikume. Suukaudseid beetalaktaame, sulfoonamiide ja nitrofurantoiini peetakse raseduse alguses ohutuks, kuid trimetoprimi tuleks vältida 1. trimestril ja sulfametoksasooli tuleks vältida 3. trimestril, eriti sünnituse läheduses. Ravimatute obstruktiivsete probleemidega patsiendid (nt kivimid, refluks) võivad vajada pikaajalist supressiivset ravi.

Äge püelonefriit

Vajalikud on antibiootikumid. Ambulatoorne ravi suukaudsete antibiootikumidega on võimalik, kui kõik järgmised kriteeriumid on täidetud:

  • Patsiendid on ravimile tundlikud
  • patsiendid on immuunsüsteemi suhtes kompetentsed
  • Patsientidel ei ole iiveldust või oksendamist ega tõendeid mahu vähenemise või septitseemia kohta.
  • Patsientidel ei ole komplitseeritud UTI-le viitavaid tegureid.

Tsiprofloksatsiin 500 mg suukaudselt kaks korda päevas 7 päeva jooksul ja levofloksatsiin 750 mg suukaudselt üks kord päevas 5 päeva jooksul on 1. rea antibiootikumid, kui < 10% uropatogeenidest on resistentsed. 2. võimalus on tavaliselt TMP/SMX 160/800 mg suu kaudu kaks korda päevas 14 päeva jooksul. Siiski tuleb arvesse võtta kohalikke tundlikkusmustreid, sest mõnes USA piirkonnas on > 20% E. coli’dest resistentsed sulfa suhtes.

Patsiendid, kes ei sobi ambulatoorseks raviks, tuleb hospitaliseerida ja neile tuleb anda parenteraalset ravi, mis on valitud kohaliku tundlikkuse alusel. Esimese valiku antibiootikumid on tavaliselt neerude kaudu erituvad fluorokinoloonid, nagu tsiprofloksatsiin ja levofloksatsiin. Muud valikud, nagu ampitsilliin pluss gentamütsiin, aminoglükosiid plazomütsiin, laia toimespektriga tsefalosporiinid (nt tseftriaksoon, tseftotaksiim, tsefepiim), sedareonaam, beetalaktami/beetalaktami inhibiitorite kombinatsioonid (ampitsilliin/sulbaktaam, titsartsilliin/klavulanaat, piperatsilliin/tazobaktaam) ja imipeneem/tsilastatiin, on tavaliselt ette nähtud patsientidele, kellel on keerulisem püelonefriit (nt obstruktsioon, kivimid, resistentsed bakterid või haiglas saadud infektsioon) või kellel on hiljuti tehtud instrumentatsioon kuseteedes.

Parenteraalset ravi jätkatakse kuni palaviku taandumiseni ja muude kliiniliste paranemismärkide tekkimiseni. > 80% patsientidest paraneb olukord 72 tunni jooksul. Seejärel võib alustada suukaudset ravi ja patsiendi võib lahkuda 7-14 päeva kestva ravikuuri järelejäänud ajaks. Komplitseeritud juhtudel on vaja pikemaid intravenoosseid antibiootikumikuurid, mille kogukestus on 2 kuni 3 nädalat ja anatoomiliste defektide uroloogiline korrigeerimine.

Püelonefriidiga rasedatel võib kaaluda ambulatoorset ravi, kuid ainult juhul, kui sümptomid on kerged, on olemas tihe jälgimine ja (eelistatavalt) rasedus on < 24 rasedusnädalal. Ambulatoorne ravi on tsefalosporiinidega (nt tseftriaksoon 1 kuni 2 g IV või IM, seejärel tsefaleksiin 500 mg suu kaudu 4 korda päevas 10 päeva jooksul). Muul juhul on 1. rea IV antibiootikumid tsefalosporiinid, aztreonaam või ampitsilliin pluss gentamütsiin. Kui püelonefriit on raske, võib kasutada piperatsilliini/tazobaktaami või meropeneemi. Fluorokinoloone ja TMP/SMX tuleks vältida. Kuna retsidiiv on tavaline, soovitavad mõned asutused pärast ägeda infektsiooni taandumist profülaktikat nitrofurantoiiniga 100 mg suu kaudu või kefaleksiiniga 250 mg suu kaudu igal ööl ülejäänud raseduse ajal ja 4-6 nädala jooksul pärast rasedust.

Ennetamine.

Korduva kuseteede infektsiooniga (UTI) naistel peaks füüsiline läbivaatus hõlmama vaagna läbivaatust, et avastada hallatavad seisundid, nagu vulvovaginaalne atroofia, kusetee divertiikel, fekaalinkontinent ja tupe prolaps. Meestel, kellel on korduv kuseteede infetksioon, tuleks hinnata prostata põletiku (proststiit), uretriidi ja ebatäieliku põie tühjenemise suhtes.

Naistel, kellel esineb ≥ 3 kuseteede infektsiooni (UTI)/aastas, on soovitatav järgida käitumismeetmeid, sealhulgas suurendada vedeliku tarbimist, vältida spermitsiidide ja diafragma kasutamist, mitte viivitada urineerimisega, pühkida pärast defekatsiooni eest-taha, vältida dušši ja urineerida kohe pärast seksuaalvahekorda. Kui need võtted ei ole edukad, tuleks kaaluda antibiootikumide profülaktikat. Tavalised võimalused on pidev ja postkoitaalne profülaktika.

Kuigi mõned tõendid näitavad, et jõhvikaproduktid ennetavad naistel uroinfektsioone, teised mitte; optimaalne annus on teadmata; ja need võivad sisaldada suures koguses oksalaate (mis võib suurendada oksalaatkivide tekkeriski). Seega ei soovita enamik eksperte jõhvikapreparaate kasutada sümptomaatilise UTI ennetamiseks naistel.

Pidevat profülaktikat alustatakse tavaliselt 6 kuu pikkuse uuringuga. Kui pärast 6 kuu pikkust profülaktilist ravi kordub UTI, võib profülaktika taastada 2 või 3 aastaks. Antibiootikumide valik sõltub varasemate infektsioonide tundlikkusest. Levinud valikud on trimetoprim/sulfametoksasool 40/200 mg suu kaudu üks kord päevas või 3 korda nädalas, nitrofurantoiin 50 või 100 mg suu kaudu üks kord päevas, tsefaleksiin 125 kuni 250 mg suu kaudu üks kord päevas ja fosfomütsiin 3 g suu kaudu iga 10 päeva järel. Fluorokinoloonid on tõhusad, kuid tavaliselt ei soovitata neid kasutada, sest resistentsus suureneb. Samuti on fluorokinoloonid vastunäidustatud rasedatele ja lastele. Nitrofurantoiin on vastunäidustatud, kui kreatiniini kliirens on < 60 ml/min. Pikaajaline kasutamine võib harva põhjustada kopsu-, maksa- ja närvisüsteemi kahjustusi. Metenamiin on osutunud tõhusaks UTI-de ennetamisel eakatel täiskasvanutel, kelle CrCl (kreatiini kliirens) on > 30 ml/min.

Vahekorra järgne (postkoitaalne) profülaktika võib naistel olla tõhusam, kui UTI on ajaliselt seotud seksuaalvahekorraga. Tavaliselt on ühe pideva profülaktikaks kasutatava ravimi (v.a fosfomütsiin) ühekordne annus tõhus.

Fluorokinolooni kasutavatele naistele soovitatakse rasestumisvastaseid vahendeid, sest need ravimid võivad potentsiaalselt kahjustada loodet. Kuigi on olemas mure, et antibiootikumid võivad vähendada suukaudsete kontratseptiivide tõhusust, ei ole farmakokineetilised uuringud näidanud olulist või järjepidevat mõju. Sellegipoolest soovitavad mõned eksperdid siiski, et suukaudseid rasestumisvastaseid vahendeid kasutavad naised kasutaksid antibiootikumide kasutamise ajal barjäärisüsteemi.

Rasedatel naistel on efektiivne UTI profülaktika sarnane mitte-rasedate naiste profülaktikaga, sealhulgas postkoitaalse profülaktika kasutamine. Sobivate patsientide hulka kuuluvad patsiendid, kellel on raseduse ajal äge püelonefriit, patsiendid, kellel on raseduse ajal > 1 episood (vaatamata ravile) UTI või bakteriuuria, ja patsiendid, kes vajasid enne rasedust profülaktikat korduvate UTI-de tõttu.

Postmenopausaalsetel naistel on antibiootikumiprofülaktika sarnane eelnevalt kirjeldatud meetodiga. Lisaks vähendab paikselt manustatav östrogeenravi oluliselt korduvate UTIde esinemissagedust atroofilise vaginiidi või atroofilise uretriidiga naistel.

Kokkuvõte

  • Kõige sagedasemad bakteriaalse UTI ja UTI üldised põhjused on E. coli ja teised gramnegatiivsed enterobakterid.
  • Ärge testige ega ravige asümptomaatilist bakteriuuriat, välja arvatud rasedatel, immuunpuudulikkusega patsientidel või enne invasiivset uroloogilist protseduuri.
  • Üldiselt tuleb uriinikultuurid teha komplitseeritud uriiniatõve kahtluse korral, kuid mitte komplitseerimata tsüstiidi korral.
  • Uurige patsiente struktuursete kõrvalekallete suhtes, kui infektsioonid korduvad või on komplitseeritud, kahtlustatakse nefrolitiaasiat, esineb valutu hematuuria või uus neerupuudulikkus või palavik püsib ≥ 72 tundi.
  • UTI antibiootikumravi valimisel arvestage võimalusel kohalikke resistentsuse mustreid.
  • Naiste puhul, kellel esineb ≥ 3 UTId aastas vaatamata käitumisprofülaktilistele meetmetele, kaaluda pidevat või postkoitaalset antibiootikumiprofülaktikat.